Delimitazioni ed esclusioni dell'assicurazione

Piano C /
Delimitazioni ed esclusioni dell'assicurazione

Art. 17. Esclusioni

Sono esclusi dall’assicurazione:

1) terapie medico-chirurgiche con finalità estetica e/o ricostruttiva (salvo gli interventi di chirurgia ricostruttiva direttamente riconducibili e connessi all’elenco degli interventi chirurgici di cui all’allegato 2) e, con esclusivo riferimento ai piani integrativi, quelli resi necessari da intervento demolitivo per neoplasia maligna, anche effettuati in un secondo tempo rispetto all’intervento demolitivo ma comunque in vigenza di polizza). Sono esclusi gli interventi di simmetrizzazione mammaria
2) interventi e qualsiasi atto chirurgico, prestazioni, terapie o procedure per trattare l’infertilità o la sterilità maschile o femminile accertata e comunque tutti gli atti per la fecondazione artificiale, salvo quanto previsto dai Piani Sanitari in materia di procreazione medicale assistita
3) Ricoveri in RSA (Residenze Sanitarie Assistenziali), in strutture per lunga degenza, salvo quanto previsto dai Piani Sanitari
4) trattamento delle malattie conseguenti all’abuso di alcool, di psicofarmaci e all’uso di stupefacenti o allucinogeni
5) infortuni che derivano dalla pratica sportiva professionale
6) infortuni che derivano dalla partecipazione a corse o gare automobilistiche, motociclistiche o motonautiche e alle relative prove e allenamenti
7) infortuni causati da azioni dolose compiute dall’Iscritto
8) conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell’atomo di radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti, salvo le radiazioni provocate dalla radioterapia
9) conseguenze di guerra, insurrezioni e di qualsiasi atto di terrorismo
10) conseguenze di movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche, inondazioni, alluvioni e maremoti
11) terapie non riconosciute dalla medicina ufficiale, salvo quanto previsto dai Piani Sanitari
12) certificazioni mediche per rilascio patente, idoneità pratiche sportive, salvo quanto previsto dai Piani Sanitari
13) imposta di bollo, diritti di segreteria, diritti amministrativi, spese per magazzino dei medicinali, rilascio della copia della cartella clinica, delle radiografie, dei cd, dei dvd, spese di viaggio
14) iniezioni sclerosanti
15) medicina legale e medicina del lavoro
16) prestazioni di medicina generica comprese, tra l’altro, visite, iniezioni, fleboclisi, vaccinazioni, certificazioni varie, ecc, salvo quanto previsto dai Piani Sanitari
17) trattamenti di medicina alternativa o complementare, salvo quanto previsto dai Piani Sanitari
18) ricoveri in case di cura dedicate al benessere della persona
19) prestazioni effettuate in palestre, club ginnico-sportivi, studi estetici, alberghi salute, medical hotel, centri benessere anche se con annesso centro medico; spese per il noleggio di apparecchiature, presidi e protesi
20) agopuntura, salvo quanto previsto dai Piani Sanitari
21) tutte le prestazioni non espressamente previste dai Piani Sanitari
22) interventi di chirurgia bariatrica per la cura dell’obesità, eccetto i casi di obesità di III grado (Indice di Massa Corporea uguale o superiore a 40); prestazioni e terapie in genere con finalità dietologica
23) cure e interventi relativi alla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS)
24) ricoveri impropri
25) conseguenze dirette o indirette di pandemie (ad esempio, in caso di affezione da Covid-19: è conseguenza diretta la fisioterapia rieducativa respiratoria; è conseguenza indiretta il danno cerebrale).
Con particolare riferimento a Covid-19, si specifica quanto segue:
A) Conseguenze dirette: è respinta la richiesta di rimborso/autorizzazione quando la prestazione è dovuta a Covid-19.
Per i ricoveri correlati a patologia pneumologica e cardiologica, il riferimento al Covid-19 deve essere reperito in cartella clinica. In assistenza diretta, il voucher riporterà una dicitura di autorizzazione condizionata alla verifica della cartella clinica. Laddove la cartella clinica evidenzi che la patologia è conseguenza diretta del Covid-19, l’autorizzazione viene annullata. Per le extra-ospedaliere, il riferimento al Covid-19 deve essere rinvenuto nella prescrizione. Nel caso di extra-ospedaliere, per le prestazioni di seguito indicate, se la prescrizione non riporta la specifica del Covid-19, è comunque richiesto all’Assicurato di produrre certificato medico che dichiari che l’Assicurato non è stato affetto da Covid-19 o che la prestazione non è richiesta per sospetto Covid-19.
In alternativa, l’Assicurato potrà compilare l’autocertificazione presente sul sito www.fondometasalute.it. Tali prestazioni sono:
• Spirometria
• RX Torace
• ECG
• Ecocardiogramma
• Tac torace
Il certificato medico o l’autocertificazione dovranno essere trasmessi alla Compagnia sia in caso di prestazione in Regime di Assistenza Diretta, che a rimborso (unitamente al modulo di richiesta di rimborso). Sono in ogni caso esclusi gli esami specifici per diagnosticare l’infezione, ovvero le valutazioni sierologiche (IgG, IgM, IgA) o antigeniche (tampone rapido o antigenico e tampone molecolare).
B) Conseguenze indirette: sono respinte le richieste di prestazioni collegate a danni cerebrali in soggetto che sia stato affetto da Covid-19; a tal fine, l’informazione relativa all’affezione da Covid-19 in caso di ricovero deve essere riportata dall’anamnesi contenuta nella cartella clinica. Per prestazioni diverse dal ricovero, laddove l’affezione al Covid-19 non emerga dalla prescrizione, è richiesta una autocertificazione (presente sul sito www.fondometasalute.it) dell’Assicurato da allegare alla richiesta di rimborso/autorizzazione con cui si dichiari che l’Assicurato non è stato affetto da Covid-19.

Le predette specifiche relative al Covid-19, considerato che le evidenze scientifiche possono mutare nel tempo, potranno essere modificate mediante emissione di apposita appendice di polizza.

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