A.1 RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA PER INTERVENTO CHIRURGICO, INTERVENTI ESEGUITI IN DH, DS O IN REGIME AMBULATORIALE (TUTTI gli interventi chirurgici, con eccezione di quelli previsti dai § D e G)
Prima del ricovero
Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei giorni prima dell’inizio del ricovero (senza limite di giorni), purché pertinenti alla malattia/infortunio che ha reso necessario il ricovero.
Durante il ricovero
· onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di chiunque partecipa all’intervento chirurgico e risulta dal referto operatorio
· diritti di sala operatoria, materiale di intervento, apparecchi protesici e endoprotesici o terapeutici applicati durante l’intervento, necessari al recupero dell’autonomia dell’Assicurato
· le rette di degenza senza limite giornaliero, escluse quelle concernenti il comfort o i bisogni non essenziali del degente (ad esempio i costi per uso di telefono e televisione)
· prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami e accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e riabilitativi durante il periodo di ricovero, purchè erogati nello stesso reparto e non vi sia stato un trasferimento, anche senza
soluzione di continuità, ad altro reparto o ad altra struttura sanitaria
Dopo il ricovero
· Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche
· prestazioni infermieristiche, se la richiesta è certificata al momento delle dimissioni dall’istituto di cura
· prestazioni per recuperare la salute, quali i trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) effettuati nei giorni successivi alla cessazione del ricovero (senza limite di giorni), purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero.
Sono compresi anche i medicinali prescritti dal medico curante all’atto delle dimissioni dall’istituto di cura.
Intervento di ricostruzione mammaria post mastectomia dovuta a tumore maligno della mammella
Sono anche compresi gli interventi ricostruttivi per patologia neoplastica della mammella, con condivisione del medesimo massimale previsto per l’intervento demolitivo. Ove non sia possibile procedere alla ricostruzione durante il medesimo intervento demolitivo, e pertanto l’intervento ricostruttivo venga eseguito in un secondo tempo in vigenza di polizza, è comunque compreso l’intervento ricostruttivo ma con applicazione di un sub-massimale una tantum (una sola volta nel triennio 2021-2023) pari a € 4.000,00 per evento a mammella. Tale limite è previsto per tutti i regimi di accesso alle prestazioni, incluso il regime di assistenza diretta.
Si intendono esclusi dall’assicurazione gli interventi di simmetrizzazione.
Retta di degenza dell’Accompagnatore
Spese per vitto e pernottamento in Istituto di cura o struttura alberghiera per un accompagnatore dell’Assicurato, documentate con fatture, notule, ricevute, ecc. Sono escluse le spese concernenti il comfort o i bisogni non essenziali (ad esempio i costi per uso di telefono e televisione)
Limite: scoperto del 30%
Trasporto di primo soccorso
Trasporto con ambulanza dell’Assicurato presso un Istituto di Cura (andata ed anche relativo ritorno) e da un Istituto di Cura a un altro, sia in Italia che all’Estero senza limite chilometrico, in caso di necessità relativa all’evento (valutata in relazione all’andata) e cioè:
– se l’Assicurato deve ricevere un trasporto medicalmente attrezzato
– o se l’Assicurato accede ai locali di pronto Soccorso con codice rosso.
In ogni caso è escluso l’utilizzo di eliambulanze.
Limite: scoperto del 15%
A.1.1 MASSIMALI
Tutte le spese previste dalle garanzie di cui al paragrafo A, fermi rimanendo gli specifici sottolimiti e condizioni, erodono i seguenti massimali condivisi (ad esempio: nel caso in cui l’Assicurato abbia in regime di assistenza diretta speso per un intervento chirurgico ordinario 16.000 euro – per il quale la polizza prevede il massimale di 18.000 euro-, in caso di richiesta di rimborso fuori rete convenzionata per spese connesse al medesimo intervento, avrà a disposizione un massimale residuo di 2.000 euro).
– Assistenza Diretta
illimitato per tutti gli interventi chirurgici (con eccezione di quelli previsti dai § D e G). La somma massima erogabile una tantum (una volta sola nel triennio 2021-2023) per intervento ricostruttivo della mammella post mastectomia dovuta a tumore maligno effettuato in un secondo tempo rispetto all’intervento demolitivo ma comunque in vigenza di polizza è pari a € 4.000,00 ad evento a mammella.
– Regime rimborsuale/Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale:
Limiti di spesa annui specifici per ogni singolo intervento (‡ allegato Elenco Grandi Interventi Chirurgici), in base alla tipologia di intervento:
· 18.000,00 euro Interventi Chirurgici ordinari
· 22.500,00 euro Interventi Chirurgici complessi
· 45.000,00 euro Trapianti
· Interventi non compresi nell’allegato: 8.000,00 euro per intervento.
In caso di intervento ricostruttivo della mammella post mastectomia dovuta a tumore maligno della mammella effettuato in un secondo tempo rispetto all’intervento demolitivo ma comunque in vigenza di polizza, il sub massimale una tantum (una volta sola nel triennio
2021-2023) è di € 4.000,00 ad evento a mammella.
Utilizzo di strutture convenzionate con il Network, ma effettuate da medici non convenzionati
Intesa Sanpaolo RBM Salute rimborsa tutte le spese relative al ricovero con le stesse modalità e condizioni previste nel caso di ricovero in strutture non convenzionate. Non opera l’Assistenza diretta.
In ogni caso, se l’Assicurato è residente in una provincia senza strutture sanitarie convenzionate, il rimborso è effettuato con le regole liquidative dell’Assistenza diretta.
Tutti gli interventi chirurgici con limiti massimi o sub massimali includono anche gli interventi concomitanti, se riferiti alla stessa branca medica e sempre che compresi in copertura. In particolare, saranno ricompresi anche:
· gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria (per esempio colecistectomia laparoscopica e asportazione di cisti renale) ed effettuabili attraverso la medesima via d’accesso, sono compresi nel sub-massimale o plafond presente in polizza, se previsti;
· gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria ma con diversa via d’accesso (per esempio artrodesi vertebrale D4-D6 e artrodesi vertebrale L3-L5) sono rimborsabili al 50%.
A.1.2 REGIMI DI EROGAZIONE
– Assistenza diretta
– Regime rimborsuale
– Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale: spese per ticket sanitari o per trattamento alberghiero (vitto e pernottamento, esclusi i comfort) rimasti a carico dell’Assicurato
A.1.3 FRANCHIGIE/SCOPERTI
Assistenza diretta:
scoperto del 15% per gli interventi rientranti nell’Allegato Elenco Grandi Interventi Chirurgici
scoperto del 30% per gli interventi che non rientrano nell’Allegato Elenco Grandi Interventi Chirurgici
Regime rimborsuale:
scoperto del 15% per gli interventi rientranti nell’Allegato Elenco Grandi InterventiChirurgici
scoperto del 30% per gli interventi che non rientrano nell’Allegato Elenco Grandi Interventi Chirurgici
Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale:
rimborso dei ticket sanitari senza applicazione di scoperti/franchigie
Esempi prestazioni ospedaliere a seguito di intervento chirurgico:
Regime di assistenza diretta
Massimale illimitato
Costo dell’intervento di mastectomia per neoplasia € 14.298,00
Scoperto del 30% in quanto intervento non presente nell’allegato Elenco Grandi Interventi Chirurgici
Prestazione autorizzata € 14.298,00 di cui € 10.008,60 a carico di Intesa Sanpaolo RBM Salute e € 4.289,40 a carico dell’Assicurato)
Regime rimborsuale
Massimale € 8.000,00
Richiesta di rimborso per intervento di mastectomia per neoplasia € 14.298,00
Scoperto del 30% in quanto intervento non presente nell’allegato Elenco Grandi Interventi Chirurgici
Indennizzo € 8.000,00 pari all’importo massimo indennizzabile per intervento
