A.1 RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA PER INTERVENTO CHIRURGICO, INTERVENTI ESEGUITI IN DH, DS O IN REGIME AMBULATORIALE (COMPRESO NELL’ELENCO DI CUI ALL’ALLEGATO 2)
Prima del ricovero
Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei giorni prima dell’inizio del ricovero (senza limite di giorni), purché pertinenti alla malattia/infortunio che ha reso necessario il ricovero.
Durante il ricovero
- Onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di chiunque partecipa all’intervento chirurgico e risulta dal referto operatorio;
- diritti di sala operatoria, materiale di intervento, apparecchi protesici ed endoprotesici o terapeutici applicati durante l’intervento, necessari al recupero dell’autonomia dell’Assicurato;
- le rette di degenza senza limite giornaliero, escluse quelle concernenti il comfort o i bisogni non essenziali del degente (ad esempio i costi per uso di telefono e televisione);
- prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami e accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e riabilitativi durante il periodo di ricovero, purché erogati nello stesso reparto e non vi sia stato un trasferimento, anche senza soluzione di continuità, ad altro reparto o ad altra struttura sanitaria.
Dopo il ricovero
- Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche;
- prestazioni infermieristiche, se la richiesta è certificata al momento delle dimissioni dall’istituto di cura;
- prestazioni per recuperare la salute, quali i trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) effettuati nei giorni successivi alla cessazione del ricovero (senza limite di giorni), purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero.
- Sono compresi anche i medicinali prescritti dal medico curante all’atto delle dimissioni dall’istituto di cura.
Rette di degenza dell’Accompagnatore
Spese per vitto e pernottamento in Istituto di cura o struttura alberghiera per un accompagnatore dell’Assicurato, documentate con fatture, notule, ricevute, ecc. Sono escluse le spese concernenti il comfort o i bisogni non essenziali (ad esempio i costi per uso di telefono e televisione).
Trasporto di primo soccorso
Trasporto con ambulanza dell’Assicurato presso un Istituto di Cura (andata ed anche relativo ritorno) e da un Istituto di Cura a un altro, sia in Italia che all’Estero senza limite chilometrico, in caso di necessità relativa all’evento (valutata in relazione all’andata) e cioè:
– se l’Assicurato deve ricevere un trasporto medicalmente attrezzato;
– o se l’Assicurato accede ai locali di pronto Soccorso con codice rosso.
In ogni caso è escluso l’utilizzo di eliambulanze.
A.1.1 MASSIMALI
Tutte le spese previste dalle garanzie di cui al paragrafo A, fermi rimanendo gli specifici sottolimiti e condizioni, erodono i seguenti massimali condivisi (ad esempio: nel caso in cui l’Assicurato abbia in regime di assistenza diretta speso per un intervento chirurgico ordinario 16.000 euro – per il quale la polizza prevede il massimale di 18.000 euro -, in caso di richiesta di rimborso fuori rete convenzionata per spese connesse al medesimo intervento, avrà a disposizione un massimale residuo di 2.000 euro).
Assistenza Diretta
Il massimale previsto è illimitato (sempre esclusivamente per gli interventi chirurgici compresi nell’Allegato 2).
Regime rimborsuale/Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale
Sono previsti dei limiti di spesa annui specifici per ogni singolo intervento (→ allegato 2), in base alla tipologia di intervento:
- 18.000,00 euro Interventi Chirurgici ordinari
- 22.500,00 euro Interventi Chirurgici complessi
- 45.000,00 euro Trapianti
Utilizzo di strutture convenzionate con il Network, ma effettuate da medici non convenzionati
La Compagnia rimborsa tutte le spese relative al ricovero con le stesse modalità e condizioni previste nel caso di ricovero in strutture non convenzionate. Non opera il Regime di assistenza diretta.
In ogni caso, se l’Assicurato è residente in una provincia senza strutture sanitarie convenzionate, il rimborso sarà effettuato con le regole liquidative dell’assistenza diretta.
Tutti gli interventi chirurgici con limiti massimi o sub massimali includono anche gli interventi concomitanti, se riferiti alla stessa branca medica e sempre che compresi in copertura.
In particolare, saranno ricompresi anche:
- gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria (per esempio colecistectomia laparoscopica e asportazione di cisti renale) ed effettuabili attraverso la medesima via d’accesso, sono compresi nel sub-massimale o plafond presente in polizza, se previsti;
- gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria ma con diversa via d’accesso (per esempio artrodesi vertebrale D4-D6 e artrodesi vertebrale L3-L5) sono rimborsabili al 50%.
A.1.2 REGIMI DI EROGAZIONE
- Assistenza diretta
- Regime rimborsuale
- Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale: spese per ticket sanitari o per trattamento alberghiero (vitto e pernottamento, esclusi i comfort) rimasti a carico dell’Assicurato.
A.1.3 FRANCHIGIE/SCOPERTI
Assistenza diretta: scoperto del 15%
Regime rimborsuale: scoperto del 15%
Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale: scoperto del 30%
Esempi prestazioni ospedaliere a seguito di intervento chirurgico:
Regime di assistenza diretta
Massimale illimitato
Costo dell’intervento di colecistectomia € 14.298,00
Scoperto 15%
Prestazione autorizzata € 14.298,00, di cui € 12.153,30 a carico di Intesa Sanpaolo RBM Salute e € 2.144,70 a carico dell’Assicurato
Regime rimborsuale
Massimale € 18.000,00
Richiesta di rimborso per intervento di colecistectomia € 14.298,00
Scoperto 15%
Indennizzo € 12.153,30 (€ 14.298,00 –15% scoperto, pari a € 2.144,70, a carico dell’Assicurato)
