L’Assistenza Sanitaria Indiretta – rimborsuale prevede che venga riconosciuto agli Iscritti – nei limiti prestabiliti dal proprio Piano Sanitario – il rimborso delle spese sostenute per prestazioni ricevute da strutture sanitarie liberamente scelte dai medesimi e non rientranti nell’ambito del Network sanitario reso disponibile dalla Compagnia Assicurativa.
Per fare richiesta di rimborso, l’Iscritto, al termine del ciclo di cure e appena avrà a disposizione tutta la documentazione medica completa, potrà scegliere tra due modalità alternative:
- Cartacea
- On-line
In entrambi i casi l’Iscritto dovrà allegare in fotocopia la seguente documentazione giustificativa:
– documentazione medica (prescrizione medica, cartella clinica, ecc.);
– documentazione di spesa quietanzata (fatture, notule, ricevute) emessa da studio medico o medico specialista riportante, in modo evidente e leggibile, la specializzazione del professionista e il dettaglio delle cure eseguite.
1. LA RICHIESTA DI RIMBORSO CARTACEA
L’Iscritto, ricevuta la prestazione, dovrà scaricare il Modulo di richiesta di rimborso, compilarlo in ogni sua parte ed allegare fotocopia della documentazione giustificativa.
Solo se necessario, il modulo di rimborso dovrà essere inviato congiuntamente all’allegato relativo alla prestazione richiesta:
- Allegato 1 al modulo di rimborso (solo se necessario) – Attestazione assenza strutture convenzionate entro limiti chilometrici
- Allegato 2 al modulo di rimborso (solo se necessario) – Dichiarazione sostitutiva di certificazione garanzia “F. Invalidità permanente”
- Allegato 3 al modulo di rimborso (solo se necessario) – Dichiarazione prestazioni sociali
Solo in caso di richiesta di rimborso per spirometria; RX Torace; ECG; ecocardiogramma; Tac torace e prestazioni collegate a danni cerebrali è necessario compilare e allegare al Modulo di richiesta di rimborso l’Autodichiarazione “Covid 19”
Il Modulo ed i relativi allegati dovranno essere trasmessi al seguente indirizzo:
INTESA SANPAOLO PROTEZIONE
Presso PREVIMEDICAL S.P.A. – Ufficio Liquidazione
(Rif. Fondo Metasalute)
Via E. Forlanini, 24
31022 Preganziol (TV) Loc. Borgo Verde
2. LA RICHIESTA DI RIMBORSO ON-LINE
In alternativa alla procedura di rimborso cartacea l’Iscritto, se in possesso dei dati di accesso alla propria Area Riservata, potrà trasmettere on-line le proprie richieste di rimborso delle prestazioni sanitarie ricevute, unitamente alla relativa documentazione medica e di spesa.
La documentazione verrà trasmessa mediante un sistema di scansione ottica che consente di considerarla giuridicamente equivalente all’originale.
Solo in caso di richiesta di rimborso per spirometria; RX Torace; ECG; ecocardiogramma; Tac torace e prestazioni collegate a danni cerebrali è necessario compilare e trasmettere, unitamente alla documentazione medica e di spesa, l’Autodichiarazione “Covid 19”.
