Prestazioni extra-ricovero / Assistenza specialistica ambulatoriale

MS 3 /
Prestazioni extra-ricovero / Assistenza specialistica ambulatoriale

B.2 VISITE SPECIALISTICHE

Intesa Sanpaolo RBM Salute paga le spese per:

  • visite specialistiche conseguenti a malattia o a infortunio, escluse le visite odontoiatriche e ortodontiche
  • solo una prima visita psichiatrica e prima visita psicologica per accertare la presenza di eventuali patologie.
  • infiltrazioni specifiche per patologie da sovraccarico funzionale (e malattie legate alle osteopatie) di colonna, spalla e ginocchio

B.2.1 MASSIMALE

Massimale per il complesso delle prestazioni indicate: 5 prestazioni per nucleo familiare; senza limitazioni in presenza di figli disabili nel nucleo familiare

Nel caso in cui il figlio disabile venga inserito in copertura in corso d’anno, la limitazione del numero massimo di prestazioni usufruibili verrà rimossa a partire dal primo giorno del mese successivo a quello dell’inserimento del figlio disabile in copertura.

B.2.2 REGIMI DI EROGAZIONE

  • Assistenza Diretta
  • Regime rimborsuale (utilizzabile anche presso strutture del Network)

B.2.3 FRANCHIGIE/SCOPERTI/MASSIMO INDENNIZZABILE

Assistenza diretta
Franchigia 45,00 euro

Regime rimborsuale
Le spese per le prestazioni sono rimborsate all’Assicurato fino a 50 euro a visita

Se l’Assicurato è domiciliato o residente in una provincia senza strutture sanitarie convenzionate, il rimborso è effettuato con le regole liquidative dell’Asistenza diretta.

Esempi:
Regime di assistenza diretta
5 prestazioni a nucleo familiare; senza limitazioni in presenza di figli disabili nel nucleo familiare Costo della visita ortopedica euro 65,00
Franchigia euro 45,00
Prestazione autorizzata € 65,00 di cui € 20,00 a carico di Intesa Sanpaolo RBM Salute e € 45,00 a carico dell’Assicurato
Regime rimborsuale
5 prestazioni a nucleo familiare; senza limitazioni in presenza di figli disabili nel nucleo familiare
Limite massimo indennizzabile per ciascuna visita €50,00
Richiesta di rimborso per visita ortopedica € 65,00
Nessuno scoperto/franchigia
Rimborso € 50,00 a carico di Intesa Sanpaolo RBM Salute e € 15,00 a carico dell’Assicurato

Per figli con disabilità si intendono coloro che presentano una minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva, che è causa di difficoltà di apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di svantaggio sociale o di emarginazione (ai sensi dell’art. 3 della L. 104/1992).

 

Attenzione:

si precisa che le prestazioni previste dalla presente garanzia alle lettere B.1, B.2 e B.4 sono indennizzabili nell’ambito di un massimale di 5 prestazioni annue per nucleo familiare (massimale che non si applica nel caso di presenza di figli disabili nel nucleo familiare). Il conteggio viene effettuato con riferimento ad ogni singola prestazione, anche nel caso in cui fossero eseguite più prestazioni assieme, riferibili alla medesima prescrizione medica.

Pertanto, l’Assicurato dovrà manifestare la propria volontà rispetto alla prestazione che intende richiedere a rimborso, selezionando correttamente l’apposita funzionalità messa a disposizione in Area Riservata/APP oppure inserendole nel modulo cartaceo.

Se il documento di spesa contiene più prestazioni riferibili alla stessa prescrizione medica, l’Assicurato, per quanto possibile, dovrà chiedere alla struttura che sia indicato il costo di ciascuna prestazione e il regime di erogazione (ticket o a pagamento).

In presenza di una fattura contenente più prestazioni riferibili alla stessa prescrizione medica:

  • nel caso in cui la fattura riporti il costo di ogni singola prestazione, l’Assicurato dovrà indicare nell’ambito della stessa richiesta tutte le prestazioni di cui vuole ottenere il rimborso, avvalendosi dell’apposita funzionalità messa a disposizione in Area Riservata/App oppure inserendole nel modulo cartaceo. In caso contrario, Intesa Sanpaolo RBM Salute rimborserà la sola prestazione richiesta e la fattura non potrà più essere utilizzata per chiedere il rimborso delle altre prestazioni;
  • nel caso in cui la fattura non riporti il costo di ogni singola prestazione, Intesa Sanpaolo RBM Salute rimborserà la sola prestazione della tipologia valorizzata dall’Assicurato nell’inoltrare la richiesta e la fattura non potrà più essere utilizzata per chiedere il rimborso di altre prestazioni.

Esempi:
Fattura unica di 110 € per Visita e Accertamento Diagnostico eseguiti lo stesso giorno e riferibili alla medesima prescrizione medica

IPOTESI 1: nella fattura viene indicato il costo di 70 € riferibile alla Visita e di 40 € riferibile all’Accertamento
CASO A: l’Assicurato chiede il rimborso della sola Visita. L’Assicurato ottiene il rimborso di 50 € (sub-massimale per singola Visita), viene conteggiata 1 prestazione indennizzata e la fattura non può più essere utilizzata per ottenere il rimborso dell’Accertamento.
CASO B: l’Assicurato chiede il rimborso del solo Accertamento. L’Assicurato ottiene il rimborso di 30 € (sub-massimale per singolo Accertamento), viene conteggiata 1 prestazione indennizzata e la fattura non può più essere utilizzata per ottenere il rimborso della Visita.
CASO C: l’Assicurato, inserita la richiesta di rimborso della Visita, prosegue e inserisce contestualmente la richiesta di rimborso anche dell’Accertamento, in quanto riferito alla medesima prescrizione medica. L’Assicurato ottiene il rimborso di 50 € per la Visita e di 30 € per l’Accertamento e vengono conteggiatate 2 prestazioni indennizzate.

IPOTESI 2: nella fattura viene indicato il costo di 110 € riferibile alle prestazioni Visita e Accertamento, senza alcun dettaglio relativo al costo di ciascuna delle prestazioni
In questo caso l’Assicurato potrà utilizzare la fattura per chiedere il rimborso di una sola prestazione e otterrà 50 € (submassimale per singola Visita) oppure 30 € (submassimale per Accertamento) a seconda di quale sia la tipologia di prestazione valorizzata in sede di richiesta di rimborso (Visita oppure Accertamento). Viene quindi conteggiata 1 prestazione indennizzata e la fattura non può più essere utilizzata per ottenere il rimborso dell’altra prestazione eseguita.

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