A.1 RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA PER INTERVENTO CHIRURGICO, INTERVENTI ESEGUITI IN DH, DS O IN REGIME AMBULATORIALE (TUTTI gli interventi chirurgici, con eccezione di quelli previsti dai § D e G)
Prima del ricovero
Esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei giorni prima dell’inizio del ricovero (senza limite di giorni), purché pertinenti alla malattia/infortunio che ha reso necessario il ricovero.
Durante il ricovero
- onorari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di chiunque partecipa all’intervento chirurgico e risulta dal referto operatorio
- diritti di sala operatoria, materiale di intervento, apparecchi protesici e endoprotesici o terapeutici applicati durante l’intervento, necessari al recupero dell’autonomia dell’Assicurato
- le rette di degenza senza limite giornaliero, escluse quelle concernenti il comfort o i bisogni non essenziali del degente (ad esempio i costi per uso di telefono e televisione)
- prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami e accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e riabilitativi durante il periodo di ricovero, purché erogati nello stesso reparto e non vi sia stato un trasferimento, anche senza soluzione di continuità, ad altro reparto o ad altra struttura sanitaria
Dopo il ricovero
- Esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche
- prestazioni infermieristiche
- prestazioni per recuperare la salute, quali i trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera)
effettuati nei giorni successivi alla cessazione del ricovero (senza limite di giorni), purché resi necessari dalla malattia o dall’infortunio che ha determinato il ricovero.
Sono compresi anche i medicinali prescritti all’atto delle dimissioni dall’istituto di cura e strettamente correlati all’intervento eseguito.
Si precisa che le prestazioni post ricovero collegate ad un intervento avvenuto nel 2023 che dovranno essere eseguite nel 2024, potranno essere erogate esclusivamente in forma rimborsuale alle condizioni previste per l’evento principale (ricovero).
Tali prestazioni post ricovero possono essere effettuate presso una struttura convenzionata con il Network oppure non convenzionata. Verranno applicate le condizioni (massimali ed eventuali scoperti e franchigie) del regime prescelto per l’evento principale (ricovero).
Intervento di ricostruzione mammaria post mastectomia dovuta a tumore maligno della mammella
Sono anche compresi gli interventi ricostruttivi per patologia neoplastica della mammella, con condivisione del medesimo massimale previsto per l’intervento demolitivo.
Ove non sia possibile procedere alla ricostruzione durante il medesimo intervento demolitivo, e pertanto l’intervento ricostruttivo venga eseguito in un secondo tempo in vigenza di polizza, è comunque compreso l’intervento ricostruttivo ma con applicazione di un sub-massimale una tantum (una sola volta nel triennio 2024-2026) pari a 4.000,00 euro per evento a mammella. Tale limite è previsto per tutti i regimi di accesso alle prestazioni, incluso il regime di assistenza diretta.
Si intendono esclusi dall’assicurazione gli interventi di simmetrizzazione e a scopo profilattico.
Intervento laser correzione difetti visivi
La Compagnia indennizza le spese sostenute dall’Assicurato per interventi laser per la correzione di difetti visivi pari o superiori a 7 diottrie per ciascuno dei due occhi.
Retta di degenza dell’Accompagnatore
Spese per vitto e pernottamento in Istituto di cura o struttura alberghiera per un accompagnatore dell’Assicurato, documentate con fatture, notule, ricevute, ecc. Sono escluse le spese concernenti il comfort o i bisogni non essenziali (ad esempio i costi per uso di telefono e televisione)
Trasporto sanitario
Trasporto con ambulanza dell’Assicurato presso un Istituto di Cura (andata ed anche relativo ritorno) e da un Istituto di Cura a un altro, sia in Italia che all’Estero senza limite chilometrico, in caso di necessità relativa all’evento (valutata in relazione all’andata) e cioè:
- se l’Assicurato deve ricevere un trasporto medicalmente attrezzato
- o se l’Assicurato accede ai locali di pronto Soccorso con codice rosso.
In ogni caso è escluso l’utilizzo di eliambulanze.
A.1.1 MASSIMALI
Tutte le spese previste dalle garanzie di cui al paragrafo A, fermi rimanendo gli specifici sottolimiti e condizioni, erodono i seguenti massimali condivisi (ad esempio: nel caso in cui l’Assicurato sostenga un intervento chirurgico ordinario in assistenza diretta (massimale 18.000,00 euro) e riceva un indennizzo di 16.000,00 euro, potrà ottenere fino a 2.000,00 euro di ulteriore indennizzo, anche in regime rimborsuale, per spese connesse al medesimo intervento).
- Assistenza Diretta
Illimitato per tutti gli interventi chirurgici (con eccezione di quelli previsti dai § D e G). La somma massima erogabile una tantum (una volta sola nel triennio 2024-2026) per intervento ricostruttivo della mammella post mastectomia dovuta a tumore maligno effettuato in un secondo tempo rispetto all’intervento demolitivo ma comunque in vigenza di polizza è pari a € 4.000,00 ad evento a mammella.
- Regime rimborsuale(anche nel caso di utilizzo di strutture convenzionate con il Network e medico/prestazione non convenzionati)/Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale:
Limiti di spesa annui specifici per ogni singolo intervento ( –> allegato Elenco Grandi Interventi Chirurgici), in base alla tipologia di intervento:
- 18.000,00 euro Interventi Chirurgici ordinari
- 22.500,00 euro Interventi Chirurgici complessi
- 45.000,00 euro Trapianti
- Interventi non compresi nell’allegato: 8.000,00 euro per intervento.
In caso di intervento ricostruttivo della mammella post mastectomia dovuta a tumore maligno della mammella effettuato in un secondo tempo rispetto all’intervento demolitivo ma comunque in vigenza di polizza, il sub massimale una tantum (una volta sola nel triennio 2023-2026) è di 4.000,00 euro ad evento a mammella.
Utilizzo di strutture convenzionate con il Network e medico/prestazione non convenzionati
Si precisa che la richiesta di autorizzazione di un ricovero in forma diretta viene concessa solo quando risultino convenzionati sia la struttura sanitaria, sia la prestazione richiesta e sia il medico che la deve eseguire. In tutti gli altri casi l’autorizzazione non sarà concessa e l’Assicurato, una volta sostenute le spese del ricovero, potrà chiederne il rimborso, sempre che sussistano tutti i presupposti previsti dal presente contratto: in tali casi saranno applicate le condizioni del regime rimborsuale a tutte le spese sostenute, anche a quelle riferibili ad una struttura convenzionata o a un medico convenzionato.
In ogni caso, se l’Assicurato è residente in una provincia senza strutture sanitarie convenzionate, il rimborso è effettuato con le regole liquidative dell’Assistenza diretta.
Tutti gli interventi chirurgici con limiti massimi o sub massimali includono anche gli interventi concomitanti, se riferiti alla stessa branca medica e sempre se compresi in copertura. In particolare, saranno ricompresi anche:
- gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria (per esempio colecistectomia laparoscopica e asportazione di cisti renale) ed effettuabili attraverso la medesima via d’accesso, sono compresi nel sub-massimale o plafond presente in polizza, se previsti;
- gli interventi concomitanti effettuati nella medesima seduta operatoria ma con diversa via d’accesso (per esempio artrodesi vertebrale D4-D6 e artrodesi vertebrale L3-L5) sono rimborsabili al 50%.
A.1.2 REGIMI DI EROGAZIONE
- Assistenza diretta
- Regime rimborsuale
- Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale: spese per ticket sanitari o per trattamento alberghiero (vitto e pernottamento, esclusi i comfort) rimasti a carico dell’Assicurato
A.1.3 FRANCHIGIE/SCOPERTI
Assistenza diretta:
- scoperto del 15% per gli interventi rientranti nell’Allegato Elenco Grandi Interventi Chirurgici
- scoperto del 35% per gli interventi che non rientrano nell’Allegato Elenco Grandi Interventi Chirurgici
Regime rimborsuale:
- scoperto del 15% per gli interventi rientranti nell’Allegato Elenco Grandi Interventi Chirurgici
- scoperto del 35% per gli interventi che non rientrano nell’Allegato Elenco Grandi Interventi Chirurgici
Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale:
- rimborso dei ticket sanitari senza applicazione di scoperti/franchigie
Esempi prestazioni ospedaliere a seguito di intervento chirurgico:
Regime di assistenza diretta
Massimale illimitato
Costo dell’intervento di mastectomia per neoplasia € 14.298,00
Scoperto del 35% in quanto intervento non presente nell’allegato Elenco Grandi Interventi Chirurgici
Prestazione autorizzata € 14.298,00 di cui € 9.293,70 a carico di Intesa Sanpaolo RBM Salute e € 5.004,30 a carico dell’Assicurato)
Regime rimborsuale
Massimale € 8.000,00
Richiesta di rimborso per intervento di mastectomia per neoplasia € 14.298,00
Scoperto del 35% in quanto intervento non presente nell’allegato Elenco Grandi Interventi Chirurgici
Indennizzo € 8.000,00 pari all’importo massimo indennizzabile per intervento
